Pemerintah Bentuk Tim PK-JKN Tangani Kasus Fraud, Pelaku Phantom Billing Akan Ditindak

Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan Lily Kresnowati menambahkan, pihaknya memiliki beberapa lapis (layer) verifikasi untuk memastikan proses pengelolaan klaim sesuai dengan tata kelola yang berlaku. 

Verifikasi dilakukan di tahap awal, pasca-pembayaran (verifikasi pasca-klaim/VPK), dan audit administrasi klaim (AAK). Pengelolaan klaim berlapis ini untuk memastikan pembiayaan dibayarkan tepat kepada FKRTL/rumah sakit. 

“Manajemen klaim yang dilakukan BPJS Kesehatan secara bertahap dan tentu mengandalkan sistem informasi yang mumpuni. Ini menunjukkan keseriusan kami dalam proses verifikasi klaim agar efektif dan tepat guna,” tuturnya. 

Tim PK-JKN juga dibentuk di tingkat provinsi dan kabupaten/kota. Tugas dari Tim PK-JKN adalah menyosialisasikan regulasi dan budaya yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya, serta meningkatkan budaya pencegahan kecurangan (fraud). 

Baca Juga: Kemenkes Sebut Tingkat Candu Judi Online Seperti Zat Adiktif, Sebabkan Gangguan Mental

Kemudian mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan/atau tata kelola klinis yang baik, melakukan upaya deteksi dan penyelesaian kecurangan, monitoring dan evaluasi, serta pelaporan.

Direktur Kepatuhan dan Hubungan Antar-Lembaga BPJS Kesehatan Mundiharno menuturkan, jika ditemukan ketidaksesuaian, Tim Anti Kecurangan JKN Kantor Cabang BPJS Kesehatan bersama Tim PK-JKN di level provinsi, kabupaten/kota akan melakukan penelusuran atau investigasi sesuai dengan ketentuan. 

Penelusuran ini melibatkan para pemangku kepentingan (stakeholder) seperti dinas kesehatan, asosiasi faskes, dan organisasi profesi. Jika hasil penelusuran atau investigasi menunjukkan bukti kecurangan, hal itu akan ditindaklanjuti sesuai dengan peraturan yang berlaku.

“Dalam kesempatan ini, kami mengajak semua pihak untuk memperkuat sinergi dan komitmen dalam mewujudkan pengelolaan Program JKN yang bersih dari segala tindak kecurangan,” kata Mundiharno.

Sebelumnya, Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan mengungkap, tim pencegahan dan penanganan kecurangan atau fraud menemukan klaim fiktif (phantom billing) pada layanan fisioterapi dan manipulasi diagnosis atas operasi katarak di 3 rumah sakit swasta tersebut.

Baca Juga: Komisaris BUMN Diisi Politikus, Stafsus Erick Jamin Takkan Pengaruhi Kinerja Perusahaan

"Kasus klaim yang dilakukan 3 rumah sakit ini sebanyak 4.341 kasus pada layanan fisioterapi, tetapi hanya 1.071 kasus yang memiliki catatan rekam medis sehingga kasus yang diduga fiktif sebanyak 3.269 kasus," kata Pahala Nainggolan pada diskusi media di gedung Merah Putih KPK, Rabu (24/7/2024).

"Sedangkan pada manipulasi diagnosis atas operasi katarak di 3 rumah sakit dengan sampel sebanyak 39 pasien, tetapi hanya 14 pasien yang sesuai diagnosis," ujarnya.  

Di tiga rumah sakit swasta tersebut, kasus phantom billing atau diduga klaim fiktif atas layanan fisioterapi sebanyak 75% dari total kasus, atau senilai dengan Rp 501,27 juta.